Formulier

Wat u wenst te bestellen *

Hoe u wenst te betalen: *

Naam bedrijf *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Land *

BTW nummer *

Facturatie-adres hetzelfde *

Fact naam bedrijf

Fact Straat en huisnummer

Fact Postcode

Fact Gemeente

Naam + Voornaam verantwoordelijke *

Rijksregisternummer verantwoordelijke *

Om valse aanvragen tegen te gaan

E-mailadres *

Uw activiteit / sector *

In welke branche bent u actief, of welk product / dienst wil u promoten in uw gemeente?

Website (naar waar we linken) *

Ambassadeur (naam):

Wie heeft er u het 7211Shopcenter en de mogelijkheden voorgesteld?

Ambassadeur (code): *

De code die uw ambassadeur meegaf. Heeft u geen code ontvangen, dan kan u mailen naar tom@7211.be

Om verder te gaan dient u akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden van het 7211Shopcenter *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en bevestig hiermee mijn aanvraag.

CAPTCHA

Anti-SPAM

Math question * 3 + 17 =

Solve this simple math problem and enter the result. E.g. for 1+3, enter 4.

U bent hier